湖北工程学院学生外出实习实践活动申请表
编号(由教务处填写)： |
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学院 |
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专业 |
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班 级 |
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人数 |
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课程 |
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实习方式 |
跟班集中 □ 分散 □ 混同模式 □ |
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实习地点 |
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安全协议 |
有 □ 无 □ |
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实习起止时间 |
培养方案安排 |
年 月 日 —— 年 月 日 |
共 周 |
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本次安排 |
年 月 日 —— 年 月 日 |
共 周 |
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实习目的及主要内容 |
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实习费用预算 |
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实习负责人及联系电话 |
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指导教师联系电话 |
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学生联络员及联系方式（填2人） |
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学院意见 院长（系主任）签字（章）： 年 月 日 |
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教务处意见 负责人签字（章）： 年 月 日 |
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校领导意见 |
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执行后返回内容 |
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附1：调课单粘贴处 |
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附2：交通协议、实习协议粘贴处 |
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附3：指导教师住宿发票复印件 |
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核定（由教务处填写） 学期： 班级（人数）： 实习方式：□跟班集中 □分散 地点分类：□湖北工程学院校园内 □孝感市区 □市区以外 K值：□ 10 □ 12 □ 24 学院确认： 年 月 日 |
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备注：
1、实习实践的外出申请周数严格遵照学校人才培养方案执行，平均毎位指导教师指导学生不超过15人，若有异动需事先请示领导批准方可执行。跟班集中实习要求指导老师全程实地指导；
2、实习方式中“混同模式”是指集中实习与分散混同实习，计算工作量时K值取集中与分散的代数平均值，即K=（10+24）/2=17；
3、本申请单先正反打印一份，经校领导签字同意后方可执行，毎次外出实习实践结束2周内应返回附1、附2和附3（年终实践教学工作量核算用），学院确认后的申请单复印件学院留存。
